RANDEVU

“Sağlık Durumunuz uygun değil ise lütfen Ambulans talebinde bulununuz!”

(*) Alanlar doldurulması zorunlu alanlar.   (**) Alanlardan birinin doldurulması zorunlu alanlar.

Talep eden kişiye ait bilgiler  
İsim - Soy isim*
İletişim Adresi*
Telefon Ev**
Telefon Cep**
Telefon İş**
E-mail*
Firma Adı*
Fatura Adresi*
Vergi Dairesi
Vergi Numarası
Hizmet verilecek kişiye ait bilgiler
İsim - Soy İsim*
Yaş*
Cinsiyet

   

Telefon Ev**
Telefon Cep**
Telefon İş**
E-Mail*
Tıbbi Durum*
Tanı
Ağırlık / Kg
Kendinize ait cihaz/ekipman*

   

Cihaz / Ekipman Açıklama
Kendinize ait Tekerlekli Sandalye*

   

Transfer Bilgileri
Alınacak Adres*
Transfer edilecek adres*
Bekleme süresi
Transfer Tarihi*
Transfer saati*
Özel Ekipman İhtiyacı
Binada Asansör*

   

1.Refakat edenin isim soy ismi
1.Refakat edenin telefonu
2.Refakat edenin isim soy ismi
2.Refakat edenin telefonu
3.Refakat edenin isim soy ismi
3.Refakat edenin telefonu
Uçuş Bilgileri (Havalimanı transferlerinde doldurulacaktır)
Uçuş Tarihi
Kalkış İstasyonu
Varış İstasyonu
Kalkış saati
Varış saati
Sefer No
Havayolu firması
   
Güvenlik Kodu
   



 
Engelsiz Ulaşım İçin PortMobile
Portmobile © 2019 bir TEZ MEDİKAL SAĞLIK TURİZM A.Ş. hizmetidir. Designed by: OrBiT